ABSTRATO
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) continua a ter um impacto desproporcional em certas populações, particularmente entre minorias étnicas e homens que fazem sexo com homens (HSH). Esta revisão da literatura analisa como o estigma e a discriminação podem afetar a saúde e os resultados mentais em minorias étnicas e HSH. O objetivo desta revisão é aumentar a conscientização e o conhecimento sobre os efeitos do estigma e da discriminação relacionados ao HIV e à AIDS. Ao fazê-lo, destaca as ações e abordagens de saúde pública necessárias para a mudança social e ajudar as pessoas estigmatizadas que vivem com HIV.
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é atualmente um dos problemas de saúde pública mais críticos em todo o mundo, com mais de 35 milhões de vidas perdidas. (1) Fatores de risco comportamentais comuns associados ao HIV incluem relações sexuais vaginais ou anais desprotegidas, transfusões de sangue inseguras, compartilhamento de agulhas contaminadas quando drogas injetáveis ou acidentes com agulhas. (1) Dados de vigilância dos Estados Unidos (EUA) entre 2007-2010 descobriram que os novos casos de HIV entre os negros foram de 45%, apesar de representarem apenas 12% da população total, enquanto os brancos representam 65% da população e representavam apenas 29% de novas infecções. (2) Além disso, os latinos representavam 16% da população no sistema de vigilância, mas representavam 22% dos novos diagnósticos de HIV. (2) Portanto, existem claras disparidades no risco de HIV entre as minorias étnicas, que devem ser mais exploradas a fim de aliviar essas desigualdades étnico-raciais e de saúde.
Alguns pesquisadores argumentam que o estigma social está relacionado às disparidades do HIV entre as minorias étnicas, bem como às diferenças no tratamento e sobrevivência do HIV. (2,3) Por exemplo, os negros são menos propensos a aderir ao tratamento antirretroviral (TARV) em comparação aos brancos. (2) Há pesquisas conflitantes sobre os latinos, pois alguns estudos indicam que os latinos são mais complacentes do que os brancos, enquanto outros estudos demonstraram que os latinos são menos propensos a aderir em comparação aos brancos. (2) Alguns pesquisadores levantam a hipótese de que essas disparidades étnico-raciais estão relacionadas a profissionais de saúde que têm preconceitos subliminares em relação aos negros e estão fornecendo cuidados inferiores, pois assumem que os negros serão menos aderentes à TARV devido à falta de moradia, uso de drogas ou abuso de álcool. (2)
No entanto, há pesquisas limitadas explorando esses determinantes sociais da saúde e estratégias para reduzir a influência do estigma entre as minorias étnicas. (2,3) Earnshaw et al. resume o estigma social como desaprovação social e descaso de alguém devido a uma determinada característica, como etnia, raça ou orientação sexual. (2) Além dos preconceitos dos profissionais de saúde, os pacientes de minorias étnicas que percebem o estigma dos profissionais de saúde são menos propensos a considerar o feedback do médico ou aderir ao tratamento ART com base na desconfiança do provedor. (2)
Pesquisadores têm como objetivo explicar esses níveis estruturais e individuais de estigma usando o Modelo Estigma e Disparidades em Saúde, que explora como fatores individuais e estruturais estão relacionados às disparidades étnico-raciais do HIV. (2,3) Por exemplo, negros com HIV têm taxas de mortalidade aumentadas em comparação com brancos, o que pode estar associado a estressores crônicos relacionados a viver em áreas segregadas empobrecidas em nível estrutural, com maior prevalência de doenças sexualmente transmissíveis e criminalidade. (2)
O aumento do estresse crônico está associado a uma progressão mais rápida da doença por HIV, diminuindo, portanto, a probabilidade de sobrevivência como um estigma em nível individual. (2) Além disso, o estigma racial percebido está relacionado ao aumento do estresse crônico que pode influenciar negativamente o bem-estar mental e físico. (2,3) Além disso, homens negros que fazem sexo com homens (HSH) não só podem sofrer discriminação por causa de sua orientação sexual, mas também podem sofrer discriminação racial. (4) Portanto, HSH negros são mais propensos a enfrentar doenças mentais, estresse e isolamento social. (4) Com base nessas questões que envolvem o estigma social, os profissionais de saúde pública devem procurar entender os fatores sociais associados ao aumento do risco de infecção pelo HIV para minorias étnicas, o que é fundamental no desenvolvimento de intervenções de saúde pública para aliviar essas disparidades étnico-raciais entre aqueles com HIV.
MÉTODOS
Realizamos uma pesquisa narrativa de revisão da literatura para avaliar o impacto da discriminação e do estigma em relação às minorias étnicas que vivem com HIV/AIDS em um ambiente urbano. Os impactos dessa discriminação incluem, mas não se limitam à deterioração da saúde mental, deterioração da saúde física e serviços de saúde subutilizados. A busca de dados relevantes foi realizada em quatro diferentes bibliotecas e bases de dados eletrônicas. As bases de dados incluíram Medline, PubMed, Google Scholar e CINAHL. Uma variedade de palavras-chave de causa fundamental (por exemplo, estigma, discriminação) foi usada em combinação com uma variedade de palavras-chave relacionadas a meio ambiente, doenças e população (por exemplo, minoria étnica, HIV/AIDS, ambiente urbano).
ESTIGMA E DISCRIMINAÇÃO RELACIONADOS AO HIV E SIDA
A pesquisa sobre HIV/AIDS nas décadas anteriores foi prolífica, e houve muitos avanços médicos no tratamento do HIV. Devido a esses avanços médicos, mais pessoas estão vivendo com HIV. (1,5) No entanto, nos últimos anos, muitos pesquisadores se concentraram no estigma e na discriminação relacionados ao HIV e à AIDS. Esse foco foi desencadeado pela resposta social negativa generalizada e tratamento para indivíduos com HIV, especialmente em comunidades de minorias étnicas. (5) Goffman define o estigma como “um atributo que é significativamente discreto”, e seu objetivo é diminuir o indivíduo que é indesejavelmente diferente. (6) Ainda há uma compreensão limitada sobre como o estigma e a discriminação contribuem para os resultados de saúde do HIV, estado de saúde mental e comportamentos individuais. (5) Isso é especialmente verdadeiro para as minorias étnicas, pois também sofrem múltiplos estigmas e discriminação, como baixo nível socioeconômico, acesso desigual a cuidados de saúde de qualidade, tratamento desigual dentro do sistema de saúde, sexo limitado/inadequado e educação sobre HIV. (2,3,5) Earnshaw et al, 2013 introduziram o Stigma and HIV Disparities Model para descrever como o estigma social e a discriminação relacionados à raça e etnia e sua associação com as disparidades étnicas do HIV. (2) O Stigma and HIV Disparities Model demonstra que no nível estrutural, o estigma existe quando há eventos traumáticos históricos e desconfiança médica. No nível individual, o estigma existe quando há falta ou perda de apoio social e falta de habilidades de enfrentamento. (2)
Rao et al usaram a Escala de Estigma do HIV para comparar afro-americanos e caucasianos para determinar se existem diferenças transculturais na estigmatização percebida e vivenciada.(7) A Escala de Estigma do HIV avalia a estigmatização percebida e vivenciada por pessoas vivendo com HIV/AIDS. Os resultados indicam que os entrevistados negros tiveram maior probabilidade de indicar maior estigmatização em que os outros os discriminaram, e os entrevistados brancos tiveram maior probabilidade de indicar maior estigmatização para manter seu status em segredo e medo de rejeição interpessoal.(7) Vivenciando estigma negativo- atitudes discriminatórias relacionadas, torna difícil lidar com um diagnóstico positivo e muito menos tomar a iniciativa. Vários estudos enfatizam o olhar para o estigma e a discriminação relacionados ao HIV e à AIDS como um processo social (2,5,7) e para as minorias étnicas é importante adotar uma estrutura interseccional e de interdependência entre os estigmas concomitantes.(2)
VIVENDO COM HIV E SAÚDE MENTAL
A saúde mental é um componente crítico ao avaliar o impacto da discriminação e do estigma para aqueles que são HIV positivos. Isso afeta sua capacidade de cuidar de si mesmos, viver uma vida feliz e saudável e contribuir para a sociedade. A população mais vulnerável em relação a esse tema são os indivíduos que fazem parte da comunidade LGBTQ.8 Essa população sofre discriminação e estigma com base em sua raça/etnia, orientação sexual e o estigma em torno de ser HIV positivo.8 Tais estigmas são internalizados e, assim, os indivíduos podem se isolar, abster-se de acessar serviços médicos e sociais ou ser ostracizados de suas redes sociais. Ao não levar em consideração o papel da saúde mental nessa população, permite aumento da depressão, abuso de substâncias e suicídio.8 Métodos para medir ansiedade, depressão e propensão ao suicídio são comuns em toda a literatura por meio da Depression Anxiety Stress Scale, Coping with Discrimination Scale e Escala Internalizada Relacionada à AIDS. (8) A magnitude do estigma relacionado ao HIV sugere que tais variáveis devem receber alta prioridade nos cenários de tomada de decisão clínica sobre depressão e aumento do enfrentamento relacionado a substâncias. (8)
AS INFLUÊNCIAS DO ESTIGMA E DA DISCRIMINAÇÃO NOS HSH NEGROS
Homens que fazem sexo com homens são responsáveis pela maioria das novas infecções por HIV nos Estados Unidos, especialmente entre negros, o que exemplifica a importância de desenvolver intervenções culturalmente sensíveis para aliviar o estigma entre aqueles que vivem com a doença.4 Na comunidade HSH, há uma maior prevalência de infecção por HIV entre negros, não hispânicos (28%) quando comparados a hispânicos (18%) e brancos, não hispânicos (16%). (4) Além disso, jovens negros HSH têm maior risco de novas infecções por HIV ( 48%) em comparação com HSH brancos de 13 a 29 anos. (4) Os pesquisadores indicam que o estigma pode ser mais grave entre os HSH negros, pois eles não apenas podem sofrer discriminação com base em sua orientação sexual, mas também podem sofrer discriminação em relação à sua raça e diagnóstico. (4)
Além disso, os HSH negros são duas vezes mais propensos do que os brancos a acreditar que a homossexualidade é errada devido ao aumento da homofobia internalizada. (4) Embora alguns estudos tenham confirmado uma associação direta entre estigma e risco de HIV, há resultados conflitantes na literatura, o que justifica uma investigação mais aprofundada. (4) Alguns pesquisadores indicaram que HSH HIV positivos que experimentam níveis mais altos de estigma são mais propensos a ter relações sexuais desprotegidas devido ao isolamento social, enquanto outro estudo não observou uma associação entre estigma e comportamento de risco para HIV. (4) Esses resultados inconsistentes podem ser devidos às diversas definições de estigma na literatura, que devem ser melhor definidas e padronizadas para criar intervenções efetivas para aliviar o estigma entre HSH negros. (3,4)
A pesquisa sobre cuidados médicos entre HSH negros é limitada e deve ser mais explorada, pois alguns estudos indicam que a desconfiança médica entre essa população é alta. (4) Mais especificamente, estudos relataram que alguns provedores médicos discriminam HSH negros que exibem comportamento bissexual. (4) Assim, vivenciar esses atos de discriminação pode levar à desconfiança com seu provedor, o que pode reduzir a adesão à TARV e diminuir a frequência de utilização de serviços de saúde entre HSH negros. (4) Compreender essas barreiras culturais dentro do sistema de saúde e relacionadas ao estigma comportamentos são críticos na avaliação de métodos eficazes para reduzir essas disparidades de saúde entre negros HSH.
CONCLUSÃO
O Modelo de Disparidades de Estigma e HIV incentiva mais pesquisas na revisão da eficácia das intervenções nos níveis individual e estrutural. (2) Nível individual buy-in através da confiança de um indivíduo e, portanto, a adesão se seguirá. O seguinte deve ser atendido no nível individual: confiança do médico e do paciente, identidade comum no grupo, apoio social e enfrentamento adaptativo. (2) Além disso, o nível estrutural compra por meio do envolvimento da comunidade, como educação comunitária, intervenções que capacitam comunidades negligenciadas, programas comunitários e organizações religiosas, para citar alguns.
Esta revisão sugere que ainda há uma compreensão limitada de como o estigma leva a disparidades raciais do HIV. O que pode ser feito para reduzir o impacto do estigma para aliviar essas disparidades? Foi determinado que mais pesquisas são necessárias para resolver essas lacunas. Há necessidade de representação de minorias étnicas raciais em traços clínicos. (9) As minorias étnicas raciais estão sub-representadas em ensaios clínicos devido à falta de centros médicos e regiões geográficas onde essa população reside. (9) Portanto, as sugestões acima mencionadas ajudariam a aumentar a representação de minorias étnicas raciais em ensaios clínicos com o objetivo principal de aliviar o estigma atual experimentado por minorias étnicas raciais vivendo com HIV.
Para aliviar tais disparidades é evidente que a educação é necessária entre esta população carente. Portanto, sugerimos ainda direcionar o foco em fornecer seminários educacionais sobre HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis onde residem minorias étnicas. Desenvolvimento de programas de alcance comunitário que acessarão comunidades negligenciadas para fornecer recursos existentes que essas comunidades não conhecem, como centros de bem-estar, serviços de aconselhamento e exames gratuitos. Além disso, as causas fundamentais continuam a afetar as minorias étnicas que vivem com HIV, portanto, a reforma do acesso aos cuidados de saúde é fundamental. O custo dos cuidados de saúde está em alta e, no entanto, os funcionários do governo não desenvolveram um plano de reforma da saúde bem-sucedido que ajude a reduzir o atual déficit de saúde. Revisar as políticas de imigração, combater o estigma e a homofobia do HIV/AIDS ajudaria essencialmente o estado atual em que nosso sistema de saúde está.
Referencia:
1. Organization WH. HIV/AIDS. 2017; http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/en/. Accessed October 12, 2017.
2. Earnshaw VA, Bogart LM, Dovidio JF, Williams DR. Stigma and racial/ethnic HIV disparities: moving toward resilience. Am Psychol. 2013;68(4):225.
3. Earnshaw VA, Chaudoir SR. From conceptualizing to measuring HIV stigma: a review of HIV stigma mechanism measures. AIDS Behav. 2009;13(6):1160.
4. Maulsby C, Millett G, Lindsey K, et al. HIV among black men who have sex with men (MSM) in the United States: a review of the literature. AIDS Behav. 2014;18(1):10-25.
5. Parker R, Aggleton P. HIV and AIDS-related stigma and discrimination: a conceptual framework and implications for action. Soc Sci Med. 2003;57(1):13-24.
6. Goffman E. Stigma: Notes on a spoiled identity. Jenkins, JH & Carpenter. 1963.
7. Rao D, Pryor JB, Gaddist BW, Mayer R. Stigma, secrecy, and discrimination: ethnic/racial differences in the concerns of people living with HIV/AIDS. AIDS Behav. 2008;12(2):265-271.
8. Vanable PA, Carey MP, Blair DC, Littlewood RA. Impact of HIV-related stigma on health behaviors and psychological adjustment among HIV-positive men and women. AIDS Behav. 2006;10(5):473-482.
9. Corbie-Smith G, Odeneye E, Banks B, Shandor Miles M, Roman Isler M. Development of a multilevel intervention to increase HIV clinical trial participation among rural minorities. Health Educ Behav. 2013;40(3):274-285.
Database - Search Terms
Medline
“HIV/AIDS AND Stigma AND Discrimination AND Ethnic Minorities”.
Pubmed
“New Yorkers AND Transgender Persons”, “HIV AND Stigma AND Social Stigma AND Discrimination”
“HIV AND AIDS AND Accessibility”.
Google Scholar
“HIV AND discrimination OR stigma AND ethnic minorities AND urban setting”
“Stigma, discrimination, HIV/AIDS, and ethnic minorities”
CINAHL
“Stigma AND Discrimination AND HIV/AIDS AND United States”,
“HIV Stigma AND Minorities AND Urban Areas”
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